2025襄阳惠襄保共保产品详情

　　2025襄阳惠襄保共保产品详情

　　一、保险概要

　　1、适用人群：凡是参加襄阳市基本医疗保险且处于待遇保障期的人群，不限年龄，不限职业，无需体检、无需健康告知。

　　2、投保时间：2025年2月17日—2025年3月31日

　　3、保险期间：2025年4月01日—2026年3月31日

　　二、保险方案

　　 1、保障责任

　　

　　 2、报销限额

　　在一个结算年度内，累计限额标准为500万元（含门诊慢特病和特定高额药品及治疗费用）。其中：目录内（住院及门特慢病）报销限额标准为200万元;目录外报销限额标准为200万元;特药报销限额标准为100万元（其中罕见病药品每年保险金额30万元）。

　　3、报销比例

　　目录内（住院及门特慢病）：年度内累计超出起付线后目录内个人负担部分费用报销比例为：

　　按比例分段报销，起付线以上至50万元以下（含）一类人群报销50%，二类人群20%；50万元至100万元（含）一类人群报销60%，二类人群报销30%；100万元至150万元（含）一类人群报销80%，二类人群报销40%；150万元以上部分一类人群报销90%，二类人群报销50%。

　　目录外（住院）：年度内累计超出起付线后目录外个人负担部分费用报销比例为：

　　按比例分段报销，起付线以上至50万元以下（含）一类人群报销45%，二类人群15%；50万元至100万元（含）一类人群报销50%，二类人群报销25%；100万元至150万元（含）一类人群报销80%，二类人群报销40%；150万元以上部分一类人群报销90%，二类人群报销50%。

　　特药报销比例为：肿瘤药品非既往症人群报销比例70%，既往症人群报销比例30%；罕见病药品报销比例70%（不区分既往症）。

　　4、特药清单

　　特药目录涵盖药品数量25种，其中肿瘤药品24种，罕见病药品1种。

　　5、指定药店

　　三、特别约定

　　1、保障范围参保人在医保定点医疗机构发生的住院费用（不含特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房），在扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、或其他责任方赔付后的个人负担医疗费用部分。包括：

　　(1)医保目录内住院医疗费用保障

　　保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构（普通部）诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、医保目录内的医疗费用（含门特慢），在扣除基本医疗保险、公务员报销、职工大额医疗费用补助、居民大病、医疗救助、任何第三方已补偿金额和“惠襄保”年度起付线1.5万元后，按照方案比例赔付。

　　(2)医保目录外住院医疗费用保障

　　保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构（普通部）诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理的列入正面清单的医保目录外药品与器械耗材费用。在扣除任何第三方已补偿金额和“惠襄保”年度起付线1.5万元后，按照方案比例赔付。

　　(3)特药费用保障

　　保险期间内，被保险人经指定医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在指定医疗机构或指定药店购买符合《惠襄保特定高额药品支付范围》的药品费用。在扣除任何第三方已补偿金额后和“惠襄保”年度起付线1.5万元后，肿瘤药品非既往症人群报销比例70%，既往症人群（释义）报销比例30%；罕见病药品报销比例70%（不区分既往症）。

　　2、除外责任

　　(1)因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　①投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　②被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　③被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

　　④被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

　　⑤被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限；

　　⑥任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

　　⑦战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击；

　　⑧被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　⑨被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术；

　　⑩被保险人在本保险合同等待期前罹患保险合同约定的特定既往症（见释义）及保险合同中特别约定的疾病或情形；

　　⑪被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定；

　　⑫工伤（见释义）、医疗事故（见释义）。⑬应由第三人负担的医疗费用

　　(2)因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，除保险条款中除外责任以外，保险人也不承担给付保险金责任：

　　①被保险人接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗；

　　②被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

　　③被保险人接受试验性药物或治疗；

　　④被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗；

　　⑤被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

　　⑥被保险人从事职业运动或可获得报酬的；

　　⑦被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）；

　　⑧被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、 节育（含绝育）、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症；

　　⑨未经医生处方自行购买的药品费用。

　　(3)对于保障责任一“医保目录内住院医疗费用保障”，当地基本医疗保险规定不予支付的医疗费用，保险人也不承担给付保险金责任。

　　(4)使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，除上述除外责任以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：

　　①被保险人未经医生处方用药；

　　②被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

　　③使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

　　④特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

　　⑤每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品费用；

　　⑥相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　⑦被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用；

　　⑧被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本保险合同项下适用的保险权益；

　　⑨进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗；

　　⑩在中国大陆境外（见释义）的国家或地区接受治疗。

　　(5)被保险人不符合入院标准、挂床住院（见释义）或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的 一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　(6)对于本保险合同载明的起付线，保险人不承担给付保险金的责任。

　　根据保险条款其他部分内容中的相关约定，保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分，保险人不负责赔偿。

　　如有未尽事宜，请参照保险条款。

　　3、关于使用医疗保险的约定

　　(1)被保险人未参加社会基本医疗保险的，本产品不承担保险责任；

　　(2)被保险人参加社会基本医疗保险的，因任何原因未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担保险责任；

　　(3)被保险人参加社会基本医疗保险的，需要先通过基本医疗和大病保险结算但未通过其结算的，本产品不承担保险责任；

　　(4)被保险人年度基本医疗保险和大病保险额度均已用完，再产生的属于“惠襄保”报销范围内的费用，本产品予以赔付。

　　(5)被保险人涉及存在第三方责任的交通事故意外医疗费用，如当地基本医保政策不予认可报销的，则不进入“惠襄保”赔偿责任范围。

　　4、关于使用异地就医的规定(1)保险责任一和保险责任二：

　　被保险人已办理异地就医备案的可正常申请理赔；未经备案转往襄阳市外医院就医的，本产品不予报销。

　　(2)保险责任三：特定高额药品费用保障

　　购买符合《襄阳市城市定制型商业医疗保险（惠襄保）特定高额药品目录》支付范围的药品必须符合指定药品及指定药店。

　　5、关于保险期间的约定：

　　(1)在保险合同生效起保以前入院的，保险人不承担保险责任；(2)在保险合同生效起保后入院，保险期间届满后参保人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止。

　　(3)被保险人本人、法定监护人或身故受益人申请理赔给付保险金，最迟应当在保险期限终止两年内完成，逾期视为自动放弃。