2023襄阳惠民保保障介绍（保障对象＋范围）

　　2023襄阳惠民保保障介绍

　　一、保障对象

　　凡是参加本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，且为在保状态的参保人员，不限年龄，不限职业，无需体检、无需健康告知。按规定办理当年度襄阳城乡居民医保参保登记手续的新生儿中途可以自愿缴费参保“襄阳惠民保”，从出生之日起享受当年相应的待遇。

　　二、筹资标准、首次投保与保险期限

　　人均筹资标准为99元/份/年。自愿认购，每人限1份;首次投保时间为2023年11月8日—12月31日;保险期限为2024年1月1日至2024年12月31日。

　　三、保障方案

　　(一)起付线标准

　　目录内1.5万元，目录外1.5万元以上的费用按比例分段赔付。特药起付线为1.5万元。

　　(二)报销限额

　　在一个结算年度内，累计限额标准为500万元(含门诊慢特病和特定高额药品及治疗费用)。其中：

　　目录内(住院及门特慢病)报销限额标准为200万元;

　　目录外报销限额标准为200万元;

　　特药报销限额标准为100万元(其中罕见病药品每年保险金额30万元)。

　　(三)报销比例

　　目录内(住院及门特慢病)：年度内累计超出起付线后目录内个人负担部分费用报销比例为：

　　按比例分段报销，起付线以上至50万元以下(含)一类人群报销50%，二类人群20%;50万元至100万元(含)一类人群报销60%，二类人群报销30%;100万元至150万元(含)一类人群报销80%，二类人群报销40%;150万元以上部分一类人群报销90%，二类人群报销50%。

　　目录外(住院)：年度内累计超出起付线后目录外个人负担部分费用报销比例为：

　　按比例分段报销，起付线以上至50万元以下(含)一类人群报销45%，二类人群15%;50万元至100万元(含)一类人群报销50%，二类人群报销25%;100万元至150万元(含)一类人群报销80%，二类人群报销40%;150万元以上部分一类人群报销90%，二类人群报销50%。

　　特药报销比例为：肿瘤药品非既往症人群报销比例70%，既往症人群(释义一)报销比例30%;罕见病药品报销比例70%(不区分既往症)。

　　(四)特药清单

　　特药目录涵盖药品数量25种，其中肿瘤药品24种，罕见病药品1种。

　　(五)健康管理服务

　　四、特别约定

　　(一)保障范围

　　参保人在医保定点医疗机构发生的住院费用(不含特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房)，在扣除基本医疗保险、大病保险、医疗救助、或其他责任方赔付后的个人负担医疗费用部分。包括：

　　1.医保目录内住院医疗费用保障

　　保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构(普通部)诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理的、医保目录内的医疗费用(含门特慢)，在扣除基本医疗保险、公务员报销、职工大额医疗费用补助、居民大病、医疗救助、任何第三方已补偿金额和“襄阳惠民保”年度免赔额1.5万元后，按照方案比例赔付。

　　2.医保目录外住院医疗费用保障

　　保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构(普通部)诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必需且合理的列入正面清单的医保目录外药品与器械耗材费用。在扣除任何第三方已补偿金额和“襄阳惠民保”年度免赔额1.5万元后，按照方案比例赔付。

　　3.特药费用保障

　　保险期间内，被保险人经指定医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在指定医疗机构或指定药店购买符合《襄阳惠民保特定高额药品支付范围》的药品费用。在扣除任何第三方已补偿金额后和“襄阳惠民保”年度免赔额1.5万元后，肿瘤药品非既往症人群报销比例70%，既往症人群(释义一)报销比例30%;罕见病药品报销比例70%(不区分既往症)。

　　(二)除外责任

　　1.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　(3)被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

　　(4)被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

　　(5)被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限;

　　(6)任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

　　(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

　　(8)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(9)被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

　　(10)被保险人在本保险合同等待期前罹患保险合同约定的特定既往症及保险合同中特别约定的疾病或情形;

　　(11)被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;

　　(12)工伤、医疗事故。

　　(13)应由第三人负担的医疗费用

　　2.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，除保险条款中除外责任以外，保险人也不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人接受以保健为目的的疗养、特别护理、静养，康复性治疗、物理治疗、心理治疗或预防性治疗;

　　(2)被保险人接受包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗;

　　(3)被保险人接受试验性药物或治疗;

　　(4)被保险人进行或接受健康检查、看护、保健或任何与疾病、意外伤害无直接关系的咨询、检查和治疗;

　　(5)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

　　(6)被保险人从事职业运动或可获得报酬的;

　　(7)被保险人非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、因矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等);

　　(8)被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、 节育(含绝育)、产前产后检查、变性以及由以上原因引起的并发症;

　　(9)未经医生处方自行购买的药品费用。

　　3.对于保障责任一“医保目录内住院医疗费用保障”，当地基本医疗保险规定不予支付的医疗费用，保险人也不承担给付保险金责任。

　　4.使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，除上述除外责任以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任：

　　(1)被保险人未经医生处方用药;

　　(2)被保险人在非本保险合同指定医疗机构、药房购买药品;但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列;

　　(3)使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

　　(4)特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

　　(5) 每次药品处方超过壹个月剂量部分的药品费用;

　　(6)相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

　　(7) 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用;

　　(8) 被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本保险合同项下适用的保险权益;

　　(9)进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗;

　　(10)在中国大陆境外的国家或地区接受治疗。

　　5.被保险人不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定其离院之日起发生的一切医疗费用，保险人不承担给付保险金责任。

　　6.对于本保险合同载明的免赔额，保险人不承担给付保险金的责任。

　　根据保险条款其他部分内容中的相关约定，保险人应不承担或免除保险责任的各种情形下的损失、费用或责任，或保险人有权予以扣除、减少的部分，保险人不负责赔偿。

　　如有未尽事宜，请参照保险条款。

　　(三)关于使用医疗保险的约定

　　1.被保险人未参加社会基本医疗保险的，本产品不承担保险责任;

　　2.被保险人参加社会基本医疗保险的，因任何原因未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担保险责任;

　　3.被保险人参加社会基本医疗保险的，需要先通过基本医疗和大病保险结算但未通过其结算的，本产品不承担保险责任;

　　4.被保险人年度基本医疗保险和大病保险额度均已用完，再产生的属于“襄阳惠民保”报销范围内的费用，本产品予以赔付。

　　5.被保险人涉及存在第三方责任的交通事故意外医疗费用，如当地基本医保政策不予认可报销的，则不进入“襄阳惠民保”赔偿责任范围。

　　(四)关于使用异地就医的规定

　　1.保险责任一和保险责任二：被保险人已办理异地就医备案的可正常申请理赔;未经备案转往襄阳市外医院就医的，本产品不予报销。

　　2.保险责任三：特定高额药品费用保障

　　①购买符合《襄阳市城市定制型商业医疗保险(襄阳惠民保)特定高额药品目录》支付范围的药品必须符合指定医院和指定药店，具体见襄阳惠民保公众号披露的服务药店网络。

　　(五)关于保险期间的约定

　　出险时间界定以参保人就医时间(入院时间)为准。具体为：

　　(1)在保险合同生效起保以前入院的，保险人不承担保险责任;

　　(2)在保险合同生效起保后入院，保险期间届满后参保人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止。连续投保的参保人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次住院的医疗费用，保险人按入院时间所在年度保单进行理赔。

　　五、适用条款

　　目录内医疗保障+特药保障内容及相关条款适应《社保补充医疗保险A款(互联网专属)条款》(注册号：C00000232512021122731613)

　　(识别二维码查看)

　　目录外医疗保障内容及相关条款适应《社保补充医疗保险C款(互联网专属)条款》(注册号：C00000232512021122731683)

　　(识别二维码查看)

　　六、其他事项

　　(一)保障时间：“襄阳惠民保”是在基本医疗保险基础上设立的城市定制型商业医疗保险，其待遇保障以取得基本医疗保险的待遇享受为前提，时间与基本医疗保保持一致，即缴费期次年的1月1日到12月31日。

　　(二)保障终止：职工医保保险年度内中途停止缴费的，其“襄阳惠民保”待遇同时停止。

　　释义

　　释义一：

　　既往症人群：在2024年度襄阳惠民保生效(2024年1月1日)前已患恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)、庞贝病的。

　　释义二：

　　医保目录：指《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准目录》、《湖北省基本医疗保险、生育保险部分支付费用的医用材料费用》。